التأمين الصحي مسؤول عن علاج المصابين والمؤمن عليهن أثناء الحمل والولادة
ألزم قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات الهيئة المختصة بالتأمين الصحي بعلاج المصاب أو المريض ورعايته طبيًا حتى يتم شفاؤه أو يثبت عجزه، على أن يكون للهيئة الحق في متابعة حالة المصاب أينما يجرى علاجه لضمان استكمال الرعاية الطبية بالشكل الملائم.
وحدد القانون أن العلاج والرعاية الطبية تشمل ما ورد في المادة (47) من القانون، إلى جانب الرعاية الطبية والعلاج للمؤمن عليهن أثناء الحمل والولادة، بما يضمن الحماية الصحية المتكاملة لجميع الفئات.
كما نص القانون على أنه إذا حال المرض بين المؤمن عليه وبين أداء عمله، تلتزم الجهة المختصة بصرف تعويض أجر بنسبة 75% من الأجر اليومي المسدد عنه الاشتراكات لمدة 90 يومًا، ثم ترتفع النسبة إلى 85% بعد ذلك، على ألا يقل التعويض في جميع الأحوال عن الحد الأدنى للأجر المقرر قانونًا.
ويستمر صرف التعويض طوال فترة المرض أو حتى ثبوت العجز الكامل أو حدوث الوفاة، على ألا تتجاوز المدة 180 يومًا في السنة الميلادية الواحدة.
واستثناءً من ذلك، يمنح المريض المصاب بأحد الأمراض المزمنة تعويضًا يعادل أجر الاشتراك الكامل طوال مدة مرضه وحتى الشفاء أو استقرار حالته بما يمكنه من العودة إلى عمله، أو ثبوت العجز الكامل.
كما أجاز القانون للجهة الملتزمة بصرف تعويض الأجر إيقاف صرفه إذا خالف المؤمن عليه تعليمات العلاج المقررة، وألزم وحدات الجهاز الإداري للدولة والهيئات العامة وقطاعات الأعمال العام بتنفيذ هذه الأحكام دون الحاجة إلى صدور قرار من رئيس مجلس إدارة الهيئة المعنية بالتأمين الصحي.
صرف المعاش حال العجز أو الوفاة خلال عام من الخدمة
في سياق آخر، اشترط قانون التأمينات الاجتماعية والمعاشات أن تبدأ مدة اشتراك المؤمن عليه من تاريخ الانتفاع بأحكام هذا القانون، أو من تاريخ بدء الانتفاع بالقوانين السابقة الخاصة بالتأمين والمعاشات أو قوانين التأمينات الاجتماعية، بحسب الأحوال، وذلك مع ضم المدد التي سبق وأن قررتها تلك القوانين ضمن مدة الاشتراك. ويهدف المشرّع من هذه الضوابط إلى ضمان توحيد قواعد احتساب مدد الاشتراك وتحقيق العدالة بين جميع الفئات.
وبحسب القانون، تشمل مدد الاشتراك التي تدخل في حساب المعاش – بناءً على طلب المؤمن عليه – مدد البعثة العلمية الرسمية التي تلي التعليم الجامعي أو العالي، طالما كانت هذه المدد يجوز احتسابها ضمن مدة الخدمة أو قد روعيت في تقدير الأجر. واشترط النص ألا يكون المؤمن عليه قد حصل بالفعل على حقوقه التقاعدية أو التأمينية عن تلك المدد، منعاً للازدواجية.
كما نص القانون على أن كسر الشهر يُجبر شهراً كاملاً في حساب مجموع المدد، وأن كسر السنة يُجبر سنة كاملة إذا كان من شأن ذلك أن يؤدي إلى استحقاق المؤمن عليه للمعاش. ولتعزيز العدالة، قرر المشرّع إضافة مدة افتراضية إلى مدة الاشتراك في التأمين عند تقدير قيمة المعاش المستحق، بحيث إذا كان المعاش يقل – بعد إضافة هذه المدة – عن 50% من الأجر الذي سُوي على أساسه، يتم رفعه إلى هذا القدر. وفي الحالات الخاصة، يزاد المعاش بما يعادل نصف الفرق بينه وبين الحد الأقصى المنصوص عليه في المادة ذات الصلة.
وتطرق القانون إلى حالة صرف المعاش المبكر نتيجة العجز أو الوفاة، حيث أجاز صرف المعاش المستحق إذا ثبت العجز الكامل أو وقعت الوفاة خلال سنة من تاريخ انتهاء الخدمة، بشرطين أساسيين:
- ألا يكون المؤمن عليه قد بلغ السن المحددة بالبند (1) من المادة المذكورة وقت ثبوت العجز أو الوفاة.
- وألا يكون قد صرف معاشه بالفعل قبل تاريخ تحقق العجز أو الوفاة.
